Como é a nova escala de coma de Glasgow e qual a sua importância?
Entenda o que foi atualizado na nova escala de coma de Glasgow e como deve ser a sua utilização
A escala de coma de Glasgow (ECG) é um método que tem como objetivo definir o estado neurológico de pacientes com uma lesão cerebral aguda analisando seu nível de consciência.
Ao passo que esse importante recurso tornou-se amplamente utilizado por profissionais de saúde logo após o trauma, auxiliando no prognóstico da vítima e na prevenção de eventuais sequelas, em 2018, a ECG recebeu uma atualização que inclui a avaliação da reatividade pupilar.
Nesse contexto, nós do IESPE desenvolvemos esse conteúdo exclusivo nos seguintes tópicos:
- Escala de coma de Glasgow: o que é?
- A nova escala de coma de Glasgow
- Por que e quando utilizar a escala de coma de Glasgow?
- Como calcular a escala de coma de Glasgow atualizada?
- Exemplo de uso da nova escala de coma de Glasgow 2018
- O que mudou na escala de coma de Glasgow?
- 5 passos para utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente
- Aperfeiçoe-se na nova escala de coma de Glasgow com o IESPE
Faça uma boa leitura!
Escala de coma de Glasgow: o que é?
Apesar de ser muito utilizada atualmente pela Medicina e Enfermagem, essa classificação de assistência é recente.
Em 1974, Graham Teasdale e Bryan J. Jennett (do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow) publicaram oficialmente a escala na revista Lancet.
A princípio, o objetivo era fornecer uma metodologia de atendimento que apontasse tanto a profundidade do dano neurológico quanto a duração clínica de inconsciência e coma.
Entretanto, a aplicação da escala de coma de Glasgow orienta a tomada de decisão inicial e a necessidade de novas ações.
Para isso, a escala considera três fatores principais e determina uma pontuação de acordo com o nível de consciência apontada em cada um desses casos (espontaneamente ou através de estímulo). São eles:
- Abertura ocular;
- Resposta verbal;
- Melhor resposta motora.
A nova escala de coma de Glasgow
Quarenta anos depois, Sir Graham Teasdale conduziu um projeto que procurou entender o atual uso da escala e que foi incorporado nas novas diretrizes.
Em 2018, o neurocirurgião e sua equipe publicaram um estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos) adicionando outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar.
Em suma, a modificação foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de saúde do paciente.
Dessa forma, nasceu a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P).
Por que e quando utilizar a escala de coma de Glasgow?
De acordo com a Doutora Roberta Prado, enfermeira especialista com ampla experiência na área, o método é hoje uma necessidade na assistência em Enfermagem:
“A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é a mais utilizada ao redor do mundo por diversos profissionais da saúde com o intuito de definir o estado neurológico de pacientes a partir da análise de seu nível de consciência”.
De antemão, o conhecimento é tão relevante que Roberta desenvolveu um curso online sobre a ferramenta.
Roberta também é instrutora do BLS – Basic Life Support – e professora da pós de Enfermagem em UTI, a profissional também chama a atenção para os cuidados na utilização do recurso, que deve ser considerado somente para vítimas de Traumatismo Craniano e/ou com rebaixamentos neurológicos:
“Não se deve utilizar a ECG-P em pacientes sedados, por exemplo. Nesses pacientes, recomenda-se utilizar escalas de sedação”, alertou.
Isso porque a perda de estímulos e responsividade da sedação é induzida pelos fármacos administrados.
Nesse sentido, ela destaca dois fatores principais para a aplicação adequada dos procedimentos: muito estudo e prática. São eles que vão permitir que o profissional de saúde consiga se manter atualizado e salvando vidas.
Por isso, os recentes avanços da escala já estão presentes no curso ministrado pela Dra. Roberta Prado.
“A nova escala incluiu a avaliação pupilar, que considera o reflexo do tronco cerebral, possibilitando uma análise mais abrangente do estado neurológico dos pacientes. Além disso, escalona os passos, simplifica a avaliação e possibilita informações mais precisas sobre o prognóstico dos pacientes”, apontou Roberta.
Como calcular a escala de coma de Glasgow atualizada?
Conforme citamos anteriormente, a primeira versão da escala de Glasgow considera três fatores principais: abertura ocular, resposta verbal e melhor resposta motora.
Assim sendo, o score da ECG variava entre 3 a 15 pontos, uma soma da responsividade do paciente para cada aspecto avaliado.
Em seguida, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso.
Nesse contexto, a enfermeira Dra. Roberta Prado alerta que ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resultado apresenta a maior pontuação. Deste modo, na nova versão (ECG-P), a pontuação varia de 1 a 15.
De acordo com as orientações do site oficial da escala de Glasgow, as notas devem ser registradas ao longo do atendimento, para que possam indicar a progressão do paciente.
Em todos os segmentos observados pelo profissional de saúde, a primeira opção é uma resposta normal do paciente (nota máxima na escala) e a última uma reação inexistente ou “Ausente” (nota 1).
É preciso marcar “NT” na pontuação caso não seja possível obter resposta do paciente por conta de alguma limitação, conforme explica a Dra. Roberta:
“Consideramos as necessidades individuais, como, por exemplo: pacientes sedados, entubados que não conseguem verbalizar; pacientes com lesão medular que não conseguem movimentar os membros, dentre outras situações.”
Confira a seguir a pontuação para as respostas observadas em cada parâmetro da nova escala de Glasgow:
Ocular
(+4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
(+3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.
(+2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
(+1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
(NT) Não testável: Olhos fechados devido ao fator local impossibilitar a AO.
Verbal
(+5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.
(+4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.
(+3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.
(+2) Sons: somente produz gemidos.
(+1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.
(NT) Não testável: não emite sons devido a algum fator que impossibilita a comunicação.
Motora
(+6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.
(+5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).
(+4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(+3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
(+2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(+1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
(NT) Não testável: não movimenta membros superiores e/ou inferiores devido a algum fator que impossibilita a movimentação.
Reatividade Pupilar (atualização 2018):
(-2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de luz.
(-1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
(0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz.
Exemplo de uso da nova escala de coma de Glasgow 2018
Posteriormente, um dos pesquisadores do projeto, Dr. Brennan, incluiu um exemplo hipotético de utilização da nova escala de coma de Glasgow e que reforça a importância de seu uso:
“Imagine que você é chamado para avaliar um paciente que tenha sido projetado do assento do passageiro de um carro em alta velocidade. Ele não faz movimentos oculares, verbais ou motores espontâneos, nem em resposta às suas solicitações verbais. Quando estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite apenas sons incompreensíveis, e os braços dele estão em flexão anormal. Este paciente pode ser classificado como O1V2M3 pela escala de coma de Glasgow, dando uma pontuação total de 6”.
Entretanto, nenhuma das pupilas reagem à luz, gerando uma pontuação de reatividade pupilar igual a 2.
Assim, a escala de coma de Glasgow com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos.
“Com uma pontuação de 6 na escala de coma de Glasgow existe uma possibilidade de morte de 29% em seis meses. Quando a reatividade pupilar e a ECG são combinadas para dar a escala de coma de Glasgow com reação pupilar, a mortalidade aumenta para 39%”.
O que mudou na escala de coma de Glasgow?
Estrutura
Na escala atualizada, as etapas de avaliação estão mais claras, dando maior ênfase nas pontuações individuais do que na soma total.
De acordo com o site oficial, as mudanças foram baseadas na experiência de médicos e enfermeiros pelo mundo.
Nomenclatura
Apesar de manter o número de etapas na avaliação, alguns nomes foram alterados. Por exemplo, no lugar de “abertura da dor” é utilizado “pressão de abertura dos olhos” para que a natureza do estímulo seja registrada de forma mais precisa.
Além disso, a mudança leva em conta a difícil definição de “dor” e pelo questionamento da necessidade ou até viabilidade dessa sensação no paciente em coma.
Sob o mesmo ponto de vista, os termos “palavras inadequadas” e “sons incompreensíveis” foram simplificados para “palavras” e “sons”.
Resposta motora
Em suma, o parâmetro foi atualizado diferenciando a flexão “normal” e “anormal” para facilitar o prognóstico do paciente.
Estímulo
No primeiro documento publicado, não havia uma especificação sobre os tipos de estímulos.
Agora, a escala possui a indicação de quais são adequados e em que ordem devem ser realizados no paciente.
Análise da reatividade pupilar
Por último, o item foi adicionado como uma etapa posterior à contagem tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um panorama mais preciso da situação do paciente e permitindo ações mais rápidas para evitar consequências drásticas.
5 passos para utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente
1- Verifique
Desde já, identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico.
Por exemplo, um paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal. Logo, esse parâmetro será “não testável”, alterando a soma total da ECG-P.
2- Observe
Em seguida, observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três componentes da escala.
3- Estimule
Caso o paciente não haja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma resposta. Assim sendo, faça a abordagem na ordem abaixo:
- Estímulo sonoro: peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada;
- Estímulo físico: aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supra-orbitária.
4- Pontue e some
Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala.
Conforme abordamos no primeiro ponto, se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, é marcado “NT” (Não testável).
Ao mesmo tempo, as respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente.
Ex: E4, V2, M1 e P1, significando respectivamente a nota para ocular, verbal, motora e pupilar, com resultado final 6, ou seja, E4V2M1 – P1 = 6)
5- Analise a reatividade pupilar (atualização 2018)
A princípio, suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo.
Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultado final mais preciso.
Além disso, essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso ou deterioração do estado neurológico do paciente.
Aperfeiçoe-se na nova escala de coma de Glasgow com o IESPE
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Conteúdo recomendado: Como é a escala de Braden e como utilizá-la no ambiente da UTI?
Referências:
MCNAMARA, Damian. Escala de coma de Glasgow ganha atualização esclarecedora. Acesso em: 30 abr. 2018.
M. BRENNAN, Paul; D. MURRAY, Gordon; M. TEASDALE, Graham. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury: Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity, Journal Of Neurosurgery, 2018. Acesso em: 30 abr. 2018.
Glasgow Coma Scale Official Site: www.glasgowcomascale.org
