Última atualização em 9 de março de 2021
IESPE

A gestão do cuidado do paciente sobre a HI após PCR

Conheça as recomendações para enfermeiros na UTI

*Este trabalho científico sobre a gestão do cuidado foi apresentado ao programa de pós-graduação em Cuidados Intensivos (UTI) Adulto e Neonatal do IESPE, como parte dos requisitos para a obtenção do diploma de especialista.

Resumo

Esta pesquisa é uma revisão sistemática e tem como tema a gestão do cuidado ao paciente pelo enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando se faz necessário implementar a Hipotermia Induzida (HI) após uma parada cardiorrespiratória (PCR). A partir das questões norteadoras para este artigo, o objeto paira sobre a gestão do cuidado ao paciente desempenhada pelo enfermeiro de UTI, mais especificamente quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR.
Objetivo: identificar, a partir de produções científicas elegidas, quais ações devem ser tomadas pelo enfermeiro de UTI para gerir o cuidado ao paciente no período após a ocorrência de uma PCR, em que se faz necessária a HI.
Resultados: foi possível descrever o procedimento de HI, enfatizando a importância do enfermeiro de UTI gerir este processo, liderando e orientando sua equipe na indução da HI e no monitoramento de toda a ação, definindo prioridades, executando processos e procedimentos, a fim de um tratamento eficaz, sempre pautado no atendimento holístico ao paciente. Foi possível concluir que a práxis da HI demanda que o enfermeiro de UTI esteja qualificado em teoria e prática, a fim de realizá-la da melhor forma possível, evitando e minimizando diversas complicações que possam surgir em decorrência de uma PCR.
Palavras-chave: Enfermagem, Enfermeiro de UTI, Gestão do Cuidado, Parada Cardiorrespiratória, Hipotermia Induzida.

Introdução

Um dos riscos que mais ameaçam a vida dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e que demanda cuidados clínicos específicos, é a parada cardiorrespiratória (PCR). “[…] Definida como a cessação súbita dos batimentos cardíacos caracterizada por ausência de pulso palpável nos grandes vasos, apneia ou respiração agônica e irresponsividade a estímulos”, ela é uma das intercorrências clínicas que mais causa mortes no mundo. A chance de sobrevida daquele que é acometido pela PCR depende de um atendimento rápido e eficaz por parte de toda a equipe envolvida – em especial do enfermeiro de UTI¹.

A UTI é o local nas instituições hospitalares voltado ao tratamento cotidiano especializado de pacientes em estado crítico de saúde. Portanto, exige do enfermeiro uma complexa gama de conhecimentos técnico-científicos que, aliadas à prática assistencial, o tornem apto a tomar decisões e agir de modo rápido e preciso, a fim de minimizar quaisquer riscos à vida dos que ali convalescem².

Nesse âmbito, a prática laboral do enfermeiro dentro de uma UTI abarca múltiplos meios para manter a vida dos seus pacientes, e esse papel norteador de seu cotidiano está permeado de atribuições individuais e coletivas – entre a equipe médica e a equipe de enfermagem – que deve estar em simbiose intelectual e braçal, com respeito aos saberes e fazeres de cada profissional envolvido².

Quando da ocorrência de uma PCR, o enfermeiro de UTI (dentre as atribuições essenciais da enfermagem na reanimação e na oferta de sobrevida ao paciente) recorre aos métodos intrínsecos à pós-intercorrência. Nesse período, em que o convalescente está exposto a danos cerebrais severos devido à ausência momentânea de fluxo sanguíneo, o controle de temperatura por Hipotermia Induzida (HI) a níveis menores que 35°C se torna primordial. Assim, é possível diminuir sua taxa metabólica basal, implicando na redução do consumo de oxigênio pelas células, que protege o organismo de agravantes à saúde. Nesses casos, o controle da temperatura corporal por HI do indivíduo adulto que sofreu uma PCR é uma das atribuições do gerenciamento do cuidado do enfermeiro de UTI, tema deste trabalho³.

A HI é uma manobra aplicada nos pacientes adultos “que retornem inconscientes, sem apresentarem resposta significativa a comandos verbais após o retorno da circulação espontânea” no pós-PCR. Ela consiste em reduzir a temperatura sanguínea do enfermo abaixo de 35°C, ao menos pelo período de 24 horas, podendo ser leve (variando entre 32 e 34ºC), moderada (com variação entre 32 e 28ºC) e severa (que abarca valores menores que 28ºC). O intuito é diminuir a “taxa metabólica basal e [o] consumo de oxigênio celular, visando a proteção do organismo durante situações agressivas ou de isquemia”^3,4.

O procedimento teve seu potencial terapêutico conhecido a partir do ano de 1949, quando foi utilizado em neonatos, e em 1952, nas primeiras cirurgias cardíacas. Somente em 1961 reconheceu-se sua eficácia neuroprotetora em pacientes acometidos por PCR, sendo utilizado na ressuscitação cardiorrespiratória cerebral. Naquela época, ainda não existiam estudos de referência sobre sua aplicabilidade e eficácia⁵.

O primeiro estudo com modelos experimentais foi publicado em Melbourne, na Austrália, em 1997, em que a HI foi induzida em pacientes pós-PCR, não constatando aumento de complicações nos quadros clínicos. No Brasil, o primeiro estudo sobre procedimentos envolvendo a HI data de 2007, em que a hipotermia terapêutica fora utilizada em 26 pacientes pós-PCR no Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte (MG), reduzindo a mortalidade desse grupo em 33% – compatível com estudos internacionais já publicados⁵.

O controle da temperatura (procedimento intrínseco à HI) está diretamente ligado aos danos neurológicos causados por uma PCR – justificando a realização da HI em si. Com o retorno circulatório espontâneo, a oscilação da temperatura corporal tem como consequência a liberação de radicais livres de oxigênio, que são potenciais agressores das membranas celulares dos neurônios. Desse pressuposto é que a HI tem se mostrado eficaz como manobra pós-PCR⁶.

Dentro do enfoque no enfermeiro de UTI proposto neste trabalho, a atribuição em gerir os cuidados aos pacientes críticos internados (tais como a realização da HI no pós-PCR) exige que o profissional tenha todos os conhecimentos necessários acerca do procedimento em si; Esse trabalho tem demonstrado ser benéfico aos pacientes, prevenindo danos neurológicos e de outras naturezas. Nesse tocante, é o enfermeiro de UTI “o principal gestor do cuidado durante a realização desse procedimento clínico”, aquele que detém o papel de executá-lo da melhor maneira possível, bem como de contornar as reações adversas que permeiam o controle de temperatura corporal do paciente^3,7.

Diante disso, o objeto desta pesquisa refere-se à gestão do cuidado ao paciente desempenhada pelo enfermeiro de UTI, mais especificamente quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR.

Tendo como base a questão norteadora “Como se dá a gestão do cuidado ao paciente pelo enfermeiro de UTI, quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR?”, este artigo tem por objetivo identificar, a partir de produções científicas elegidas, quais ações devem ser tomadas pelo enfermeiro de UTI para gerir o cuidado ao paciente no período após a ocorrência de uma PCR, em que se faz necessária a HI.

A justificativa deste estudo reside em analisar o papel da práxis cotidiana do enfermeiro de UTI na gerência do cuidado ao paciente, quando da ocorrência de uma PCR e da necessidade de implementação da HI.

Face ao exposto, existe a necessidade de estudar a gestão do cuidado ao paciente desempenhada pelo enfermeiro de UTI, mais especificamente quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR, identificando sua práxis enquanto profissional gestor do cuidado capaz de se ater a detalhes clínicos com agilidade e competência laboral. Assim é possível promover a manutenção da saúde do paciente, tarefa importante em um cenário mundial em que as PCRs são responsáveis por um alto número de mortes em UTI².

Metodologia

Para atingir o objetivo proposto, o presente estudo sobre gestão do cuidado apresenta uma revisão sistemática, que é “um tipo de investigação focada em questão bem definida, que visa identificar, selecionar, avaliar e sintetizar as evidências relevantes disponíveis a partir de referências já existentes, propondo bases para o alcance de novas publicações e outros tipos de pesquisas bibliográficas”⁸.

Por meio do objetivo geral deste estudo, foi estabelecida a questão que servirá de base e norteará o trabalho: ”Como se dá a gestão do cuidado ao paciente pelo enfermeiro de UTI, quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR?’.

A metodologia para responder a essa questão norteadora baseou-se em um levantamento bibliográfico on-line, utilizando os seguintes bancos de dados: BVS – Biblioteca Virtual em Saúde, SCIELO – Scientific Electronic Library Online, BIREME – Biblioteca Virtual em Saúde e LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde.

Realizou-se, primeiramente, a escolha de palavras-chave a partir do tema central deste trabalho, isto é: a gestão do cuidado ao paciente desempenhada pelo enfermeiro de UTI, quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR. Foram selecionadas as seguintes palavras-chave e suas combinações: Enfermagem; Enfermeiro de UTI; Gestão do Cuidado; Parada Cardiorrespiratória; Hipotermia Induzida.

A coleta de dados deste estudo foi realizada entre julho e setembro de 2020, em artigos e livros publicados entre os anos de 2011 e 2020.

Após análise detalhada da leitura de materiais disponíveis para consulta online e em língua portuguesa, foram selecionados aqueles que mais se adequavam à temática e traziam relevância ao contexto do artigo em si, resultando em um total de 16 publicações.

Resultados

Após ler e esmiuçar o que fora pesquisado e selecionado para a elaboração deste constructo, foi concluído que são os enfermeiros de UTI – esse espaço crítico de internação em que a instabilidade dos pacientes se faz presente – os responsáveis por reconhecer, com rapidez e precisão, alterações no estado de saúde daqueles sob seu olhar clínico – como a ocorrência de uma PCR, em exemplo neste estudo, e prestarem os devidos socorros, através de seu “conhecimento técnico [e das] habilidades práticas desenvolvidas para agirem de forma efetiva” na manutenção da vida do enfermo^3,9.

Nesse aspecto, há de se enfatizar que a PCR é responsável por altas taxas de morbidade e mortalidade mesmo em ambientes onde há um atendimento adequado, exigindo profissionais altamente capacitados, em técnicas e habilidades. A ocorrência de uma PCR em UTI se torna complexa em função de muitos pacientes hospitalizados tenderem a apresentar outras variadas comorbidades já instaladas, o que interfere diretamente no prognóstico em si, demandando uma maior práxis do enfermeiro de UTI^10,11.

Decorrente desse conhecimento técnico e das habilidades práticas indispensáveis à profissão (em prestar atendimento e gerir esse atendimento em s diante da ocorrência de uma PCR), o enfermeiro de UTI é capaz de proceder com a hipotermia induzida. A HI é preconizada pela Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação e deve ser implementada após a reversão da PCR em si, para evitar maiores danos ao paciente³.

Para tal, a priori (a fim de aferir o balanço hídrico), o enfermeiro de UTI deve iniciar o processo de HI com o cateterismo vesical, sempre monitorando os sinais vitais e o eletrocardiograma do paciente.

O procedimento de controle da temperatura corporal pode ser feito de três maneiras: por meio da transmissão de ar frio pelo corpo feita por colchões específicos (técnica menos invasiva); pelo uso de fluidos intravenosos resfriados a 4°C (quando o dos colchões não demonstra eficácia); e a técnica mais invasiva de todas, que é “o resfriamento por lavagem peritoneal e pleural e o resfriamento extracorpóreo do sangue”^11,12.

A monitoração da temperatura pode se dar via sonda “a partir da temperatura timpânica ou esofágica, ou por meio de cateter pulmonar central, Swan Ganz (caso haja indicação)”. O tempo decorrido para que se atinja a temperatura ideal está diretamente relacionado à técnica utilizada e à experiência do profissional que a executa, sendo que o procedimento deve ser contínuo e estar presente em todas as etapas do processo⁵.

A implementação dos protocolos de suporte, somados ao tratamento com HI, em uma abordagem multidisciplinar, têm demonstrado benefícios no desfecho dos pacientes acometidos por uma PCR. Como já dito anteriormente, “há uma redução das reações químicas que levam à liberação de substâncias como os radicais livres [que são potenciais] agressores das células nervosas⁶.

Independentemente de como o procedimento de HI é realizado, o enfermeiro de UTI, juntamente com sua equipe, deve manter o paciente estável, dominando o resfriamento e reaquecimento de sua temperatura corporal a fim de reduzir riscos, complicações e possíveis danos neurológicos que podem surgir de eventos adversos provenientes da técnica em si. Ele é o profissional que participa de todos os momentos da implementação de uma HI, e o que mais atua para o efetivo sucesso do tratamento, desde a sua programação, passando pelo referido procedimento, até a recuperação total do páciente^6,13.

Portanto, compete ao enfermeiro de UTI estabilizar o paciente com “a temperatura adequada para a infusão dos líquidos, bem como a via e a velocidade de infusão para o resfriamento, além de acompanhar as respostas do paciente durante todo o procedimento [de HI, bem como seus] possíveis desfechos e complicações.

Além do enfermeiro de UTI ter a incumbência de prestar os cuidados contínuos e sistemáticos a fim de manter a estabilidade e preservar o estado neurológico desses pacientes, deve também mantê-los na temperatura prevista, neuroprotegidos e com sua hipertensão intracraniana controlada, por eles estarem inconscientes em boa parte do tratamento. Esse trabalho é feito visando um desfecho satisfatório, com seu reaquecimento passivo e gradual, e envolve também outras funções^6,13.

A própria conduta terapêutica da indução de HI pode apresentar algumas complicações e o profissional enfermeiro de UTI, como gestor do cuidado, deve identificá-las, em meio a sua assistência contínua, além de abranger quaisquer riscos que esse paciente possa enfrentar¹³.

É o enfermeiro de UTI que padroniza todos os cuidados necessários ao paciente diante de uma HI após uma PCR, promovendo seu conforto e sua privacidade, “evitando iatrogenias a fim de reduzir complicações durante a terapêutica, o que garantirá melhores prognósticos neurológicos”. Nesse viés, como a ocorrência de complicações se faz possível e presente na UTI (em especial, nesse caso em que discute-se a adoção de HI pós-PCR), há alguns cuidados extras aos já aqui mencionados, que devem ser prestados pelo enfermeiro de UTI e por toda a sua equipe, aos pacientes em HI¹⁴.

É necessário também que o enfermeiro de UTI: monitore os parâmetros do ventilador ininterruptamente; mantenha as vias aéreas desobstruídas, por meio da aspiração traqueal utilizando técnicas assépticas; avalie as secreções respiratórias; ausculte os sons cardíacos e pulmonares; promova adequada higiene oral; monitore os valores de eletrólitos, que podem desencadear arritmias cardíacas, e registre tais arritmias; monitore também o surgimento de fontes de pressão e atrito; aplique barreiras de proteção, para remover umidade excessiva; aplique também protetores em proeminências ósseas; avalie a circulação periférica, edemas e pulsos periféricos; bem como examine a pele em busca de rupturas tissulares¹⁴.

Face ao exposto, o conhecimento técnico-científico é uma premissa ao enfermeiro de UTI nesse contexto de gerenciar o cuidado com o paciente, “aliando-se ao processo de enfermagem e suas etapas, assistindo o paciente de maneira holística, ofertando tratamento e cuidados de qualidade na busca por uma satisfatória recuperação”, sempre tendo o respeito ao ser humano e ao seu corpo como base dessa práxis¹⁵.

Além do ato de cuidar, intrínseco à profissão de enfermeiro na UTI, o lidar com o paciente se reflete em sua própria vida, entre o cotidiano particular e o atendimento à familiares e amigos do paciente que, em vias de ter alguém próximo internado em uma UTI, perpassam por dúvidas, incertezas, emoções e acontecimentos diversos, que são vivenciados e – nos casos favoráveis, contornados por esse profissional^11,12,14.

Reiterando, a gestão do cuidado ao paciente adulto desempenhada pelo enfermeiro de UTI, quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR, demanda desse profissional uma formação técnica aliada a uma visão humanística. Ele deve buscar ofertar a quem esteja sob seus cuidados, no enfrentamento diário às doenças, o tratamento mais adequado em resposta aos males do PCR, que confira, além da sobrevida ao paciente fora da UTI, seu retorno ao convívio em sociedade, recuperado e com os menores índices de complicações possíveis.

Considerações finais

A revisão sistemática evidenciou que a HI é um procedimento que tem o caráter de estabilizar, de forma gradativa e por diversos meios, aqueles que são acometidos por uma PCR, quando de sua reversão. Também mostrou que o enfermeiro de UTI, por ser o profissional responsável por gerir esse cuidado e o que mais convive com os enfermos nesse ambiente, deve ser capaz de perceber a ocorrência de uma PCR. Para além disso, deve ter a HI como uma opção viável, com teoria e práticas específicas a fim de que tal manobra atinja os resultados esperados.

Sendo o enfermeiro de UTI o profissional que executa a HI, toda a gama de cuidados que permeiam essa relação enfermeiro-paciente são relevantes para a sua recuperação, levando em consideração a assistência sistematizada e orientada ao fator holístico e humano. Essa assistência de enfermagem realizada pelo enfermeiro de UTI (que é personagem principal neste estudo), além de orientada, deve abranger desde o contato de primeiro grau com familiares e amigos do paciente até o mais invasivo método utilizado na HI.

Em que pese toda a teoria e a as técnicas empregadas, a HI (com seu viés orientado à neuroproteção e intimamente ligado à evitar complicações hemodinâmicas) tem a premissa de que o conhecimento contínuo e atualizado torna-se primordial para a sua execução, bem como a de quaisquer outros serviços de saúde realizados pelo enfermeiro de UTI.

Há de se frisar que a equipe de enfermagem como um todo, juntamente com o enfermeiro de UTI, é fundamental na assistência a pacientes submetidos à HI. Não se trata apenas da assistência e monitoramento contínuo, mas também da realização de todos os procedimentos necessários – desde os controles vitais básicos e hemodinâmicos até os cuidados mediante complicações que possam surgir – a fim de que, mais do que ofertar aos pacientes sua recuperação mais adequada, seja ofertada sobrevida.

Neste estudo, foi percebida certa escassez de estudos mais recentes sobre o tema, em especial sobre a gestão do cuidado ao paciente adulto quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR, a fim de construir uma revisão sistemática mais atual e baseada em novas evidências. O que se percebeu foi a necessidade de que mais pesquisas sejam realizadas sobre o tema, solidificando as funções e a importância do enfermeiro de UTI nessa prática de gerência assistencial.

Espera-se que este constructo seja de grande valia para desenvolver e enriquecer discussões que alarguem os conhecimentos acerca da gestão do cuidado ao paciente adulto, quando se faz necessário implementar a HI após uma PCR. A intenção também é que esse processo desperte o interesse – em especial – de pesquisadores nacionais, estimulando o debate geral e a aplicabilidade terapêutica para que o tratamento em si possa proporcionar, cada vez mais, sobrevida aos pacientes acometidos por PCR, e reduza o índice de mortalidade decorrente dessa grave ocorrência, no país e no mundo.

Referências bibliográficas

BECCARIA et al. Conhecimento teórico da enfermagem sobre parada cardiorrespiratória e reanimação cardiocerebral em unidade de terapia intensiva. Cuidarte Enfermagem. São Paulo, v. 11, n. 1, p. 51-58, jan.-jun. 2017. Disponível em: <http://webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2017v1/7%20Artigo%20Conhecimento%20Enfermagem%20Parada%20cardiorrespirat%C3%B3ria%20PCR.pdf>. Acesso em: 15 jul. 2020.
CALHEIROS et al. Atribuições do enfermeiro na gestão da unidade de terapia intensiva. Ciências Biológicas e de Saúde Unit. Alagoas, v. 5, n. 1, p. 11-20, nov. 2018. Disponível em: <https://core.ac.uk/reader/230435404>. Acesso em: 15 jul. 2020.
AMARAL et al. Diagnósticos e intervenções de enfermagem frente às complicações da hipotermia induzida pós-parada cardiorrespiratória: revisão integrativa da literatura. Conexão Ci. Formiga/MG, v. 12, n. 2, p. 119-125, 2017. Disponível em: <https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/periodicos/index.php/conexaociencia/article/view/542>. Acesso em: 15 jul. 2020.
American Heart Association. Destaque da American Heart Association 2015: Atualização das diretrizes de RCP e ACE. Guimarães, H: tradutor. Dallas, 2015. Disponível em: <https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2019/11/2019-Focused-Updates_Highlights_PTBR.pdf>. Acesso em: 03 ago. 2020.
SILVA, E.; KELLY, N. A hipotermia terapêutica na recuperação de pacientes pós parada cardiorrespiratória. Carpe Diem: Revista Cultural e Científica do UNIFACEX. v. 15, n. 1, 2017. Disponível em: <https://periodicos.unifacex.com.br/Revista/article/view/917>. Acesso em: 12 ago. 2020.
PIEGAS et al. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia, v. 105, n. 2, suplemento 1, ago. 2015. Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2020.
FERREIRA, L.; CORRÊA, A. Complicações da hipotermia terapêutica pós-parada cardiorrespiratória: títulos diagnósticos e intervenções de enfermagem relacionados. Enfermagem Revista, 2018. Disponível em: <http://periodicos.pucminas.br/index.php/enfermagemrevista/article/download/18823/13934>. Acesso em: 22 jul. 2020.
GALVÃO, T.; PEREIRA, M. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol. Serv. Saúde. Brasília, v. 23, n. 1, jan.-mar. 2014. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S223796222014000100183&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 15 jul. 2020.
OLIVEIRA et al. Suporte básico de vida: avaliação do conhecimento dos graduandos de enfermagem. J. Health Sci Inst., v. 32, n. 1, p. 53-8, 2014. Disponível em: <https://www.unip.br/presencial/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2014/01_jan-mar/V32_n1_2014_p53a58.pdf>. Acesso em: 21 jul. 2020.
BERNOCHE et al. Terapia do controle da temperatura pós-parada cardiorrespiratória. Rev. Soc. Cardiol, São Paulo, v.26, n.1, p.27-33, 2016. Disponível em: <https://socesp.org.br/upload/revista/2016/REVISTA-SOCESP-V26-N1.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2020
ROCHA et al. Hipotermia terapêutica em pacientes pós-parada cardiorrespiratória: uma revisão integrativa. Ciências Biológicas e de Saúde Unit. Aracaju, v. 4, n. 2, p. 203-218, out. 2017. Disponível em: <https://periodicos.set.edu.br/index.php/cadernobiologicas/article/view/4605>. Acesso em: 22 jul. 2020.

SILVA et al. Uso da hipotermia induzida após parada cardiorrespiratória. Enferm. Bras., v. 19, n. 1, p. 58-66, 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.33233/eb.v19i1.1651>. Acesso em: 04 ago. 2020.
TAVEIRA et al. Evidências científicas sobre atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva: revisão integrativa. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL, v. 82, 2017. Disponível em: <http://revistaenfermagematual.com/index.php/revista/article/view/309/195>. Acesso em: 21 jul. 2020.
CORRÊA et al. Hipotermia terapêutica: efeitos adversos,

complicações e cuidados de enfermagem. Enferm. Foco, v. 9, n. 4, p. 55-9, 2018. Disponível em: <http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/2136/478>. Acesso em: 22 jul. 2020.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA: definições e classificação 2009-2011/ NANDA International; tradução de Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2011.