Conheça as evidências do uso da escovação dental na UTI
*Este trabalho científico sobre a escovação dental na prevenção de PAVM foi apresentado ao programa de pós-graduação em Cuidados Intensivos (UTI) Adulto e Neonatal do IESPE, como parte dos requisitos para a obtenção do diploma de especialista.
Resumo
Introdução: na Unidade de Terapia Intensiva, a maioria dos pacientes apresenta insuficiência respiratória grave e uma das principais ferramentas de tratamento utilizadas são os Ventiladores Mecânicos. Apesar de necessários, podem causar sérias complicações, dentre elas a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). A higiene bucal tem sido considerada de grande importância na prevenção da PAVM, sendo realizada de diferentes maneiras nos serviços de saúde. Este estudo teve como objeto de pesquisa a escovação dental como método de prevenção da PAVM.
Objetivo: apontar evidências científicas que demonstram se a escovação dental é eficaz para a prevenção de PAVM na Terapia Intensiva.
Método: trata-se de uma revisão integrativa, que buscou apontar se a escovação dental é um método eficaz para a prevenção de PAVM na Terapia Intensiva, publicado nos últimos cinco anos. Foram identificados 19 estudos e desses apenas cinco se enquadraram nos critérios de inclusão e exclusão.
Resultados: observou-se que, dentre os estudos analisados, a escovação dental sozinha não contribuiu para a diminuição do índice de PAVM, embora tenha sido detectada a carência de estudos publicados nos últimos cinco anos abordando esse assunto.
Conclusão: os estudos publicados recentemente não apresentam um consenso sobre um método de higiene bucal mais eficaz. No entanto, o tema é de extrema relevância e carece de mais pesquisas e evidências.
Descritores: Ventilação Mecânica; Pneumonia; Higiene Bucal; Cuidados de Enfermagem.
Introdução
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem a finalidade de tratar aqueles que se encontram em estado crítico ou em estado de descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. Esses pacientes necessitam de acompanhamento e monitoramento contínuo para que sejam retirados do grave perigo de morte1.
Na UTI, a maioria deles apresenta insuficiência respiratória grave e uma das principais ferramentas de tratamento utilizadas são os Ventiladores Mecânicos (VM). Apesar de necessários, podem causar sérias complicações, dentre elas a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)2.
De acordo com o Sistema de Vigilância de Infecções Hospitalares do estado de São Paulo, a densidade de incidência de PAVM nas UTIs paulistas de hospitais públicos com mais de 500 pacientes/dia em 2017 foi de 7,69/1.000 VM-dia e de 9,63/1.000 VM-dia em hospitais de ensino. A mortalidade geral atribuída à PAVM varia consideravelmente, podendo atingir taxas de 20% a 60%3,4 .
A PAVM é definida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como a pneumonia evidenciada após 48 horas do início da Ventilação Mecânica, associada a critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais5. Entre os maiores fatores de risco para a aquisição da PAVM estão a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica. Esse dado está relacionado ao fato de o tubo endotraqueal conduzir os microrganismos da orofaringe para o trato respiratório inferior.
A aspiração dos microorganismos colonizados na orofaringe ou no estômago constituem o principal mecanismo fisiopatológico da PAVM, a aspiração das secreções para o trato respiratório inferior ou refluxo do trato gastrointestinal6. Os tipos presentes na orofaringe variam de acordo com o tempo de internação, do uso de antimicrobianos, da susceptibilidade do hospedeiro e da microbiótica da UTI. Ademais, os germes mais isolados, geralmente, são os bacilos gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Proteus Spp., Acinetobacter Spp e Staphylococcus aureus)7,8.
Embora não existam recomendações claras de como ela deve ser realizada, a higiene bucal tem sido considerada de grande importância na prevenção da PAVM, sendo realizada de diferentes maneiras nos serviços de saúde. O antisséptico bucal mais utilizado para redução do biofilme é a clorexidina 0,12%9. A falta de higienização bucal pode comprometer a imunidade oral e a perda da função da saliva, bem como a formação de biofilme10.
Além disso, a higienização bucal previne o acúmulo de placa bacteriana e a aspiração da secreção na cavidade oral, contribuindo para a prevenção da PAVM. Cuidados de higiene oral, utilizando solução oral, escova de dente ou a combinação delas, em conjunto com a aspiração de secreções, podem reduzir o risco de PAVM nesses pacientes11.
Muitas vezes, a escovação dental do paciente crítico na UTI é negligenciada devido à deficiência de treinamento e orientação da equipe de enfermagem. Diante disso, esta pesquisa teve como objeto de pesquisa a escovação dental como método de prevenção da PAVM e como objetivo apontar evidências científicas e demonstrar, segundo uma revisão integrativa, se a escovação dental é eficaz para a prevenção de PAVM na Terapia Intensiva.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa, que buscou apontar se a escovação dental é um método eficaz para a prevenção de PAVM na Terapia Intensiva, visto que esse inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão, permitindo a incorporação desses achados na prática clínica12. Esse tipo de estudo é uma estratégia para a identificação e análise das evidências existentes de práticas de saúde quando a produção de conhecimento científico não está suficientemente fundamentada13.
Para a elaboração de uma revisão integrativa, faz-se necessária uma adoção de fases que apresentem um rigor metodológico em busca de evidências sobre um determinado assunto. Essas fases compreendem seis etapas:
- Primeira etapa: selecionar a questão para revisão (pergunta norteadora);
- Segunda etapa: estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão;
- Terceira etapa: categorização dos estudos e seleção do que vai ser extraído dos estudos;
- Quarta etapa: avaliação dos estudos a serem incluídos na revisão integrativa;
- Quinta etapa: interpretação dos resultados;
- Sexta etapa: apresentação e síntese do conhecimento14.
Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: SciElo, Medline, BBO Odontologia, BEDENF, IBECS, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (Medline). Utilizou-se, para busca dos artigos, os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa: “Ventilação Mecânica”, “Pneumonia”, “Higiene Bucal” e “Cuidados de Enfermagem”.
A primeira etapa se deu a partir da seguinte questão norteadora: Qual método de higiene bucal é mais eficaz para prevenção da PAVM na Terapia Intensiva? Para a segunda etapa, foram definidos como critérios de inclusão e exclusão estudos publicados nas línguas portuguesa e inglesa, disponíveis na íntegra, publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos cinco anos e que retratam a temática Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Para a terceira etapa, identificou-se um total de 19 estudos nas bases de dados referidas. Na quarta etapa, foi feita a leitura dos estudos identificados na íntegra e na quinta a seleção de cinco artigos que se enquadravam nos critérios de inclusão e exclusão. E, por último, na sexta etapa, foram organizados os dados obtidos a partir da elaboração de um quadro com as informações dos periódicos analisados, contendo: procedência da base de dados, título, autor, nome da revista e temática abordada.
Resultados
Neste estudo, dentro dos critérios de inclusão previamente estabelecidos para análise, foram incluídos apenas cinco artigos, que foram distribuídos segundo as bases de dados selecionadas e que estão referenciados conforme o quadro 1. Quanto ao tema abordado, observou-se nesta pesquisa que, dentre os estudos analisados, a escovação dental sozinha não contribuiu para a diminuição do índice de PAVM, embora tenha sido detectada uma carência de estudos publicados nos últimos cinco anos abordando esse assunto.
Notou-se nos estudos publicados que o uso da clorexidina é o “padrão ouro” para a higiene bucal dos pacientes que se encontram em uso de ventilação mecânica invasiva. Observou-se, também, um menor índice de placa visível nos pacientes que receberam higienização utilizando a escova dental.
Quadro 1 – Distribuição dos estudos segundo base de dados, título dos artigos, autores, revista, ano de publicação e considerações dos resultados de pesquisa (2015-2020).
Por meio de uma equipe bem treinada e capacitada, com uso de materiais apropriados e de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia, é possível eliminar a doença periodontal e prevenir a PAVM na UTI16. A utilização da técnica incorreta e mal conduzida pode levar ao fracasso da conduta, piorando o prognóstico do paciente crítico17.
De acordo com a lei 7.498 de 25 junho de 1986, que regulamenta o exercício da enfermagem, o cuidado cotidiano de higiene e conforto inclui a higiene bucal, sendo essa uma atribuição da equipe de enfermagem treinada e capacitada sob a orientação e supervisão do enfermeiro16.
A realização de higiene bucal já está inserida na rotina de enfermagem da Terapia Intensiva. Porém, ainda existem alguns obstáculos na execução desse procedimento. Desses, podemos citar: ausência de educação e treinamentos em serviço, déficit de recursos humanos, ausência de POPs e Bundles e falta de intervenções em conjunto com a equipe multiprofissional. Esses fatores interferem negativamente na técnica de realização do procedimento, aumentando o tempo de internações em UTI e a predisposição a infecções18, 19.
Estudos têm demonstrado que a frequência da higiene oral em pacientes submetidos à ventilação mecânica não estava sendo respeitada durante a assistência prestada e somente 36,21% dos profissionais realizavam o cuidado com a higiene bucal a cada oito horas em pacientes ventilados mecanicamente20, 21.
A preocupação dos intensivistas diante da PAVM é de que essa iatrogenia possa acarretar no aumento das hospitalizações e no uso de antibióticos de amplo espectro por longos períodos, aumentando as diárias dos pacientes na UTI e consequentemente os índices de infecções hospitalares19.
Considerações finais
A higiene bucal na terapia intensiva é pouco valorizada no Brasil e, apesar de merecer atenção da enfermagem, grande parcela das equipes ainda estão despreparadas para essa assistência, sendo o tema de extrema importância para os pacientes da Terapia Intensiva15.
Os estudos publicados recentemente não apresentam um consenso sobre um método de higiene bucal mais eficaz, mas, diante do exposto, foi possível perceber que a PAVM pode trazer grave repercussão para o paciente da Unidade de Terapia Intensiva e que ela tem um grande impacto nas taxas de morbimortalidade, no tempo de ventilação mecânica e no de internação. Diante disso, vale ressaltar que esse é um tema de extrema relevância e que carece de mais pesquisas e evidências.
A equipe de enfermagem também é responsável pelas práticas de prevenção de PAVM e necessita dar mais atenção a elas e à padronização das técnicas de higiene bucal. Os pacientes que se encontram na UTI possuem mais susceptibilidade de contaminação da cavidade oral por microrganismos multirresistentes, e a sua descontaminação deve ocorrer por meio da escovação dental com clorexidina 0,12%.
Atualmente não existe um protocolo padronizado de higiene bucal no Brasil. De acordo com as publicações, em cada hospital o procedimento é realizado de uma maneira e com ferramentas diferentes, como escova dental e gaze. Porém, a clorexidina foi o antisséptico de primeira escolha, devendo ser utilizada com precisão para a prevenção de novos agentes microbianos na superfície bucal. Nota-se que isso não é capaz de destruir o biofilme já resistente, daí a necessidade da escovação mecânica para remoção das placas de bactérias aderidas à superfície oral e posteriormente a aplicação de clorexidina para descontaminação oral.
As boas práticas de higiene bucal devem ser incluídas nas rotinas das Unidades de Terapia Intensiva. Apesar do estado grave em que se encontram os pacientes, essa prática auxilia na redução de infecções respiratórias. É necessário investir na capacitação dos profissionais para que não haja erros ou eventos adversos relacionados a esse tipo de procedimento.
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Natália Sales
Autora
Enfermeira especialista em Cuidados Intensivos (UTI) Adulto e Neonatal pelo IESPE.
Marcos Schlinz
Orientador
Supervisor de ensino das pós-graduações e extensões de Enfermagem no IESPE.
