Aprenda como prescrever e administrar a dieta enteral para melhorar o estado nutricional dos pacientes
Cada vez está sendo mais comum nos depararmos com pacientes em suporte nutricional enteral. E muitos de nós provavelmente já tivemos essa experiência de perto com algum paciente ou até mesmo com alguma pessoa próxima. Embora seja comum associar esse tipo de alimentação com o ambiente hospitalar, muitas vezes é necessário que ela continue depois que o paciente recebe alta, para que realmente haja uma recuperação saudável.
E aí, como o nutricionista deve lidar com essa situação?
Primeiro é de extrema importância ter a consciência de que a nutrição tem um impacto significativo no curso clínico de um paciente. E já vimos no texto sobre Qual o papel da Nutrição no tratamento da diabetes? – parte 1 e parte 2, do meu colega nutricionista Augusto Gonzalez, o quanto a alimentação é importante para lidar com problemas específicos de saúde.
Uma doença por si só gera uma situação de catabolismo acentuado, principalmente se submetida a períodos prolongados de jejum. Isso se deve à presença de alterações metabólicas de ocorrência comum nesses pacientes, como alteração na função endócrina e pronunciada resposta inflamatória, que se somam à deficiência de fornecimento nutricional. Assim sendo, devemos tentar manter nosso paciente sempre nutrido.
Após essa conscientização, é importante procurar profissionais qualificados para uma melhor orientação quanto à terapia nutricional e todos os aspectos que ela engloba. Nesse ponto, o nutricionista se mostra imprescindível para a prescrição e detalhamento de como deve decorrer essa alimentação. Uma correta avaliação do estado nutricional do paciente é determinante no início da terapia. E o enfermo, por estar em dieta enteral, por si só já é um paciente em risco nutricional.
O que é Nutrição enteral?
A nutrição enteral é prescrita como uma forma alternativa de alimentação e se dá quando o paciente não tem condições de se alimentar por via oral, seja por disfagia (que ocorre em muitas doenças neurológicas) ou por alguma impossibilidade do trato digestivo (como em alguns casos de câncer de esôfago, por exemplo). Ela irá nutrir o paciente da mesma forma que a via oral, e deve ser o mais fisiológica possível.
A Nutrição Enteral é, segundo a OMS, todo e qualquer “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.
Portanto, esse tratamento engloba a avaliação e a determinação das reais necessidades nutricionais do paciente, como, por exemplo, suas necessidades calóricas, protéicas, hídricas e de micronutrientes. O monitoramento que o nutricionista fará será verificar essa adequação de nutrientes, tentando minimizar qualquer possível intercorrência que venha a atrapalhar o fornecimento da dieta enteral e garantindo, assim, o suporte necessário. Cabe lembrar que o paciente desnutrido tem maior risco de morte.
A sondagem enteral pode ser via SNE (sonda nasoentérica), gastrostomia ou jejunostomia e cabe ao médico determinar qual a melhor alternativa para o paciente. Em geral, essa decisão é feita de acordo com o tempo em que se espera que o paciente fique naquela terapia, ou segundo as condições clínicas do mesmo.
Cabe ao nutricionista escolher qual a melhor fórmula da dieta para a nutrição do paciente. Nesse ponto, é preciso levar em consideração não só a avaliação nutricional bem como todas as patologias existentes. Assim, o planejamento da terapia nutricional inclui uma importante avaliação inicial de fatores como: as condições gerais do paciente, comorbidades pertinentes à gravidade da doença; a idade, que por si só é um fator prognóstico e preditivo em relação aos resultados do paciente.
Como coordenadora da Pós de Nutrição Hospitalar e ao Paciente Crítico da FacRedentor no IESPE, posso afirmar que é muito importante que o profissional adquira conhecimentos e práticas específicas no atendimento a esses pacientes para que a avaliação e tratamento sejam feitos da forma mais correta possível.
Os nutrientes que compõem uma alimentação por via enteral são, em geral, os mesmos componentes de uma dieta normal, consumida pela via oral. Mas em situações clínicas específicas, pode haver exigências para modificações nos tipos de nutrientes utilizados e é nessas horas em que o profissional especializado fará diferença na saúde do paciente. Assim sendo, a seleção da composição nutricional mais adequada para o paciente deve contemplar: fonte e complexidade de nutrientes (carboidratos, lipídeos, proteínas, fibras, vitaminas e minerais), densidade calórica, osmolaridade, osmolalidade, fórmula e tipo de administração. Além disso, a hidratação é de extrema importância e cabe ao nutricionista a correta orientação.
Os diferentes tipos de dieta enteral
Em relação à complexidade de nutrientes, temos três diferentes tipos de dietas:
- Fórmulas poliméricas: Os macronutrientes apresentam-se na forma intacta.
- Fórmulas oligoméricas ou semielementares: Contêm os macronutrientes, em especial a proteína na sua forma hidrolisada.
- Fórmulas elementares: Os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada. De acordo com a avaliação nutricional realizada, poderemos determinar com segurança qual fórmula irá atender melhor ao tratamento do paciente.
Cabe lembrar ainda que não só a dieta industrializada pode ser útil para a correta nutrição do paciente, como também a dieta artesanal. Nesse aspecto, se torna de extrema importância saber as condições de higiene da família e cuidadores, uma vez que o risco de contaminação se torna maior. Além disso, muitas vezes não conseguimos ofertar toda a necessidade do doente via fórmula artesanal, visto que segue em necessidade de maior volume e alguns pacientes não toleram a oferta de um volume elevado. Portanto, a dieta industrializada ainda segue sendo mais completa nutricionalmente e também gera menores riscos de contaminação, infecção e complicações ao paciente.
Uma vez determinada a melhor fórmula da dieta para nutrição do paciente, iremos fazer a monitorização dessa oferta e, assim, garantir que o mesmo está recebendo o necessário. É necessário fazer a monitorização clínica da tolerância à terapia nutricional enteral, e do volume residual gástrico, além do funcionamento intestinal, laboratorial e de controle glicêmico, principalmente se o paciente em questão for diabético ou tiver histórico de alteração glicêmica.
A prescrição deve conter o tipo de dieta com suas respectivas ofertas calóricas e protéicas, com horários de administração, formas de lavagem da sonda e infusão de água para hidratação.
Complicações na dieta enteral
Algumas complicações podem estar relacionadas com a terapia nutricional enteral ao ponto de impedir que o paciente seja nutrido e fazendo com que não consiga atingir o VET (valor energético total) estimado pra ele. Primeiro temos a complicação mecânica, que consiste no deslocamento ou saída acidental da sonda nasoenteral ou até mesmo a obstrução da mesma. Essa obstrução pode ser evitada com um esquema de lavagem correta da sonda. Já a perda acidental, pode ser resolvida com algumas medidas como fixação correta e cuidados com o manejo.
Ainda nesse contexto, temos complicações gastrointestinais, como a diarréia, constipação e gastroparesia.
A diarréia pode ser caracterizada por três ou mais episódios de evacuações líquidas em 24 horas, e sua etiologia pode ser multifatorial. As consequências incluem desequilíbrio hidroeletrolítico, desidratação, translocação bacteriana e piora do estado nutricional. Como tratamento, temos o uso de probióticos, da água de arroz e a reavaliação do volume de reintrodução da dieta.
Já na constipação, caracterizada por uma ou nenhuma evacuação em um período de três dias, também temos o uso de probióticos e aumento da oferta de fibras insolúveis.
Por fim, a gastroparesia é caracterizada por uma síndrome causada por atraso no esvaziamento gástrico com ausência de obstrução mecânica. Pode ainda ocasionar náuseas, vômitos, saciedade precoce, empachamento e dor abdominal. Essa normalmente é uma das causas mais frequentes de interrupção do fornecimento da dieta enteral. Medir o volume residual gástrico, manter a cabeceira elevada em pelo menos 45 graus e fornecer nutrientes adequados vêm se mostrando boas estratégias para evitar a gastroparesia.
Com o monitoramento diário e uma reavaliação nutricional a cada mês, o paciente e sua família têm todo o aporte necessário para o cuidado e manutenção adequada da nutrição enteral em domicílio.
Espero que o texto tenha sido esclarecedor e mostrado a importância desse tratamento e da sua aplicação correta para a saúde do paciente.
Abraço,
